一、病历的组成 （一）、病历包括门（急）诊病历和住院病历。
完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。一般分门（急）诊病历（含急诊观察病历）及住院病历。
1、门（急）诊病历，是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。2、住院病历：是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。
（二）、门诊病历有以下内容组成：1、门诊病历首页；2、门（急）诊病历记录。3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。
（三）、住院病历有以下内容组成（以出院病历装订排序）；1、住院病历首页：要求一定要写好主要诊断及次要诊断。2、入院记录，住院病历（即实习医师写的大病历）。
3、病程记录（以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等）。4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。
5、化验及其他辅助检查报告单。6、体温单。
7、医嘱单。8、护理记录。
9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。二、病历书写注意事项 （一）、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。
病历中各个大标题用红墨水笔书写（打印病历可用黑体字）。血型、过敏药物，化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。
对上级医师查房记录要求有明显标示。（二）、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。
词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。病历中任何内容不允许有涂改。
病程记录之后如有空白，要求用斜线标志，不能再加其他内容。（三）、病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。
要求用中文医学术语书写病历。 （四）、入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。
对多次住本院病人可写第X次入院记录；对入院不到24小时出院的病人，可写入出院记录，格式同出院记录。首次病程记录要求住院医师及时完成；术后首次病程记录由参加手术的住院医师立即完成。
（五）、入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论必须由住院医师书写（实习医师不具备书写资格）；手术记录原则上应由第一手术者书写，如有特殊情况可由第一助手书写，但要求必须有第一手术者审阅后签名负责。由实习医师书写的各项记录，如住院病历、病程记录和出院记录，须经其上级医师审阅作必要的修改和补充并签名。
死亡记录及死亡讨论必须有住院医师、主治医师双签名。（六）、血尿便三大常规；内科系统住院两天以上者要求三者全查；外科系统要求至少查血、尿常规，至于大便常规检查则根据病情酌定，也可酌情抄写门诊近期（根据病情一般限一周内）所查的血、尿、便化验结果，化验单要贴在化验粘贴单上，以备查询。
内科系统要有血尿便常规检查的检验记录单。要标记所有检查及化验单的报告单，有日期，项目名称，正常者用蓝黑色墨水笔标记，异常者用红色墨水笔或园珠笔标记，标记时要首字上下对齐，上下间隔为一个字的距离。
（七）、出院前要检查各种影像学及特殊检查项目的报告单是否齐全；缺者设法找来补全。（八）、对所有传染病不能漏诊漏报，如对肝功能不正常者，对已化验过的乙肝、丙肝、甲肝或戊肝抗体的化验报告，未回的要追回，疑为肝炎或可诊断某型肝炎者需及时报传染病卡片。
如单项转氨酶高，确有根据考虑与疾病或药物治疗有关者要在病程记录中及出院记录中加以分析注明，可不报传染病卡。（九）、死亡讨论：由管病房的主治医师主持，与下级医师一起对每位死亡病例进行死亡病例讨论，重点讨论诊断及死亡原因，同时要吸取经验教训。
对有争议的病例可以在科主任组织领导下，扩大为全病房医护人员参加共同讨论。讨论的记录要求归入病历内保存。
科内要有存底备查。（十）、对各种有创伤性的检查和治疗、手术、输血以及自费药等的使用，都要求有病人或病人所委托的人签名同意后迸行。
（十一）、进入病历中的表格病历需经相应专业学科专家讨论拟定全国试行的统一表格格式。（十二）、中医科的病历按国家中医药管理局印制发行的《中医病历规范》要求内容书写。
第三章 住院病历 一、住院病历首页填写说明（转载部卫医发[2001」286号文） （一）、凡栏目中有“囗”者，需要在“囗”内填写适当数字。栏目中没有可填内容者，填写---”。
如联系人没有电话，在电话处填写，，一，，。（二）、医疗付款方式分为：1社会基本医疗保险2公费医疗，3大病统筹4商业保险5自费医疗6其他。
应在“囗”内填写相应阿拉伯数字。（三）、职业：须填写具体的工作类别，如：公务员、职员、医师、教师、记者、煤矿工人、农民等，不能笼统填写工人、干部、退休其他等（不可把农民及小商贩者填为无职业者归入“其他”）。
（四）、身份证号：除无身份证号或因其他特殊情况如急诊入院而无法采集者外，住院病人入院时由住。
2.谁能帮我写一份病例及分析 （内容是因为心理的问题导致身体上出现求助者A，男性，14岁
求助意愿：患有恐惧症，希望得到帮助，改善状况
症状：眩晕，呕吐，心跳加速，全身抽搐等生理表现
具体：A，初一学生，学习成绩非常好，进入初中后不小心在操场上被同学足球踢中后脑晕倒，醒来后就对操场产生恐惧心理，逐渐发展到经过操场会晕倒，甚至听到操场两个字都会头晕，呕吐，心跳加速。
A自己描述：因为成绩非常好，所以一直想着以后要报考清华，北大等名牌大学，但在操场被足球踢晕后，担心，头脑受到伤害，对记忆力造成影响，会影响到以后的升学高考。每天都在后悔为什么那天要往操场边上走，每天担心以后考试考不上名校，逐渐出现了上下课经过操场会出现头晕，心跳加速等现象，一直到听到操场两个字都会出现同样反映的时候，半年多时间了，A受不了了，于是寻求咨询师的帮助，希望在咨询是帮助下解决问题。
分析：被诊断为恐惧症（场所恐惧症）心理问题所造成的生理变化，影响正常学习生活情况。最后在咨询师的治疗下，A克服了恐惧心理
3.心理应激引发的心身疾病的病例心理应激与心身疾病 武汉第二精神病医院（武汉市武东医院）某某某。
嘿嘿~ 一、心理应激 （一）应激的概述 应激概念。应激（stress） 医学，生理学译为应激， 其他领域译为紧张刺激或反应。
塞里时涉及全身生理、生化反应称作“一般适应综合征”（GAS）。并时GAS分为动员、抵抗和衰竭三个阶段。
动员阶段：为应对有害刺激，唤起体内整个防御能力。 抵抗阶段：持续暴露在有害刺激中，机体便转入抵抗 衰竭期：有害刺激过于严重，机体将会丧失所获得的抵抗 能力而转入衰竭阶段。
应激概念，是个体“察觉”各种刺激对其生理及社会系统威胁时的整体现象，即是一个连续的动态过程。 包括刺激物，应激反应及刺激与个体的互动作用。
刺激物：各种事件和环境均可解释为刺激物或应激源。 应激反应：应激是有害刺激作用人的结果。
应激中间（介）变量“包括认知评价，应对方式社会支持，个性特征。 目前，学术界更多地倾于将上述三个途径作为整体过程认识。
2、心理应激概念：认为以认知因素为核心的作用过程。 3、心理应激在临床医学中的意义，成为人类生活中不可回避问题，与疾病发生、发展密切相关，随着现代人文化程度越高，心理应激在人类疾病病因中的地位具有重要性。
（二） 生活事件 1、生活事件：指生活中面临的各种问题，造成心理应激进而损伤躯体健康的主要刺激物。 2、常见应激源 按生活事件的属性分类 躯体性应激源：直接作用于躯体而产生应激反应的刺激物 心理的应激源：指各种心理冲突和挫折 社会化应激源：指各种自然灾害和社会动荡 文化性应激源：指从熟悉的生活方式、语言环境等到陌生环境面临各种冲突和挑战。
按生活事件发生的环境分类 重要：婚姻和家庭应激：是日常生活中最多见的应激源 工作应激；现代化的工作环境或工作具有极强坚持性和刺激性，当超过承受能力，便可成为心理应激来源。 人际应激；源于日常生活中人际交往的问题出现的应激。
按生活事件对个体影响效应分类 正性生活事件；对个体的身心健康带来积极效应或作用事件。 真性生活事件：个体认为对自己产生消极作用的不愉快事件 （三）应激反应 概念：指个体因应激源所制的各种生物，心理，社会，行为等方面变化，又称为应激的心身反应。
应激反应在人类健康和疾病中具有重要理念和实际意义。对个体讲，主要应激源有利于个体适应环境的能力 应激的心理行为反应 应激的情绪反应 焦虑：是最常出现的情绪，是人们对一些预感将要发生的危险所表现的紧张、担心情绪状态，焦虑过度不仅不利于应激状态解除可影响心身健康。
恐惧：是一种企图摆脱已存在的危险的情绪状态，过度，持久的恐惧，会影响个体社会功能，增加心身疾病的发生。 抑郁：是一种病理的情绪状态。
愤怒：是与挫折或威胁有关的情绪状态。 应激的行为反应 逃避与回避：都是逃离应激源的行为。
前者指已接触到了应激源后；后者尚未接触应激源之前所采取的行为。 退化与依赖：前者遭受挫折进使用幼儿期的方式应对环境变化的行为，前者主要依靠别人关心照顾完成本应自己应该做的事情。
敌对手攻击：前者内心有攻击的欲望，表现漫骂，后者以攻击方式作出反应。 失幼与自怜：前者为一种无能为力，后者为自我可怜，自我惋惜情绪。
物质滥用：个体习惯使用一些物质应对心理冲突。 （四）应激中介过程（中间因素） 1、认知评价 认知评估：过遭遇生活事件的性质，程度等可以危害情况作出做计。
对生活事件认知评价过程分为： 初级评价：判断是否与自己有利害关系。 次级评价：是否可通过个人能力进行改变。
认知因素在应激中的作用，研究证明对事件认知评价在生活事件与应激之间确实起到决定性的作用，本身同时受到社会支持，个性特征等间接影响对事件的认知。 2、社会支持 社会支持：指个体与社会各个方面所产生的精神上和物质上的联系程度。
即在应激作用过程中个体“可利用的外部资源”。包括在社会中被尊重、被支持、被理解的程度。
社会支持分类：按国内对社会支持理解，将其分为三类：主观支持，客观支持，个人利用度。 3、应对方式 应对概念：指个体解决生活事件和减轻生活事件对自身影响的各种来源。
应对方式分类： 按应对的针对性分类： ① 针对问题的应对，直接解决应激事件。 ②针对情绪的应对：解决自身情绪反应的应对活动，使之恢复、情绪平衡。
按应对的目的进行分类： ①改变应激源或个体与应激的关系，通过抗争等行为以达到上述目的。 ②改变自我而不是改变应激源，通过分散注意力等缓解应激。
按应对活动有形无形分类： ①动作性应对方式，对动作行为形式。 ②意念性反对方式： 二、心身疾病的概念 心身疾病的概念 心身疾病概述：心身疾病（psychosomatic disease） 又称心理生理障碍（psychophysiological disorder），指心理社会因素在发病，发展过程中起主要作用的躯体器质性疾病。
目前公认心身疾病按器官系统分类： 消化系统：胃、十二指肠溃疡等。 心血管系统：原发性高血压、冠心病等。
呼吸系统：支气管哮喘、过度换气综合症等。 皮肤系统：神经性皮炎、。
4.慢性心力衰竭的病例分析怎么写慢性心力衰竭亦称慢性充血性心力衰竭，是临床常见综合征。
其病因以心脏瓣膜疾病居首，其次为高血压和冠状动脉粥样硬化性心脏病。根据临床症状可分为左心、右心和全心衰竭，其中以左心衰竭最常见。
左心衰以呼吸困难、咳嗽、咯痰为主要症状，常伴有疲乏无力、失眠、血压降低等症状。右心衰主要表现为体循环瘀血、水肿。
全心衰有左、右心衰临床表现同时存在。慢性心力衰竭治疗原则为：原发病的防治；稳定心力衰竭的适应或代偿机制；缓解心室功能异常。
常见护理问题有：（1）气体交换受损；（2）心输出量减少；（3）体液过多；（活动无耐力）；（5）预感悲哀；（6）知识缺乏。 气体交换受损 [相关因素] 肺循环瘀血。
肺部感染。 不能有效排痰与咳嗽。
[主要表现] 劳力性呼吸困难、端坐呼吸、紫绀。 咳嗽、咯痰、咯血。
呼吸频率、深度异常。 [护理目标] 病人呼吸困难和缺氧改善或减轻。
能做有效咳嗽与咳痰。 [护理措施] 协助病人取有利于呼吸的卧位，如高枕卧位、半坐卧位、端坐卧位。
为病人提供安静、舒适的环境，保持病房空气新鲜，定时通风换气。 根据病人缺氧程度予（适当）氧气吸入，一般缺氧1-2L/min，中度缺氧3-4L/min，严重缺氧及肺水肿4-6L /min。
肺水肿病人用20%-30%酒精湿化氧气吸入。 协助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通畅。
教会病人正确咳嗽与排痰方法： 尽量坐直，缓慢地深呼吸。 屏气3-5s，用力地将痰咳出来，连续2次短而有力地咳嗽。
6.病情允许时，鼓励病人下床活动，以增加肺活量。 7.向病人/家属解释预防肺部感染方法：如避免受凉、避免潮湿、戒烟等。
[重点评价] 呼吸频率、深度改变，有无呼吸困难、紫绀。 痰量、色改变，病人能否做有效咳嗽排痰。
血气分析、血氧饱和度改变。 心输出量减少 [相关因素] 心脏前负荷增加。
心脏后负荷增加。 原发性心肌损害。
[主要表现] 尿少、皮肤苍白、心动过速、血压降低、疲乏无力等。 呼吸困难。
[护理目标] 病人心输出量改善，如血压、心率正常，四肢温暖，脉搏有力，尿量正常。 [护理措施] 严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变。
观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。 按医嘱严格控制输液量，其速度一般不超过30滴/min，并限制水、钠摄人。
准确记录24h出入水量，维持水、电解质平衡。 观察药物疗效与毒副作用，如利尿药可引起水、电解质平衡紊乱；强心剂可引起洋地黄中毒；扩血管药可引起血压下降等。
[重点评价] 心率、血压、脉搏。 皮肤的温度、颜色。
出入水量、尿量改变。 体液过多 [相关因素] 静脉系统瘀血致毛细血管压增高。
肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性和血管加压素水平均有升高，使水、钠潴留。 [主要表现] 病人身体下垂部位水肿，甚至全身水肿，皮肤绷紧而光亮。
尿量减少，体重增加。 精神差，乏力，焦虑不安。
[护理目标] 水肿消退，出入水量基本平衡。 皮肤无破损。
[护理措施] 予低盐、高蛋白饮食，少食多餐，按病情限制钠盐及水分摄入，盐摄入量为重度水舯1g/d、中度水肿3g/d、轻度水肿5g/d。 每周称体重2次。
保持皮肤清洁干燥，衣着宽松舒适，床单、衣服干净平整。观察病人皮肤水肿消退情况，定时更换体位，避免水肿部位长时间受压，防止皮肤破损和褥疮形成。
协助病人做好生活护理，防止下床时跌倒。 应用强心甙和利尿剂期间，监测水、电解质平衡情况，及时补钾。
[重点评价] 病人水、电解质平衡状况。 水肿是否减退。
体重、尿量改变。 活动无耐力 [相关因素] 心输出量减少，组织缺血、缺氧，四肢无力。
病情严重，反复出现胸闷、气促、呼吸困难等不适。 胃肠道瘀血引起食欲不振、进食减少。
[主要表现] 生活不能自理。 活动持续时间短。
主诉疲乏、无力。 [护理目标] 病人活动耐力增加，能保持最佳活动水平。
掌握提高活动耐力的方法，并乐意执行活动计划。 [护理措施] 鼓励病人参与设计活动计划，以调节其心理状况，促进活动的动机和兴趣。
根据心功能决定活动量： 心功能Ⅰ级：避免重体力活动，一般体力活动不受限制。 心功能Ⅱ级：避免较重体力活动，一般体力活动适当限制。
心功能Ⅲ级：严格限制体力活动。 心功能Ⅳ级：绝对卧床，生活护理由护士完成。
逐渐增加活动量，活动时注意监测病人心率、呼吸、面色、发现异常立即停止活动，报告医生。 让病人了解活动无耐力原因及限制活动的必要性，避免使心脏负荷突然增加的因素。
指导卧床病人每2h进行肢体活动，防止静脉血栓形成，必要时协助肢体被动运动。 [重点评价] 病人活动量、活动耐力及持续时间。
自理能力是否恢复或增强。 五、预感悲哀 [相关因素] 疾病的影响。
对治疗及预后缺乏信心。 对死亡的恐惧。
[主要表现] 精神委糜、消沉、失望。 容易激动。
治疗护理欠合作。 [护理目标] 病人对治疗有信心，情绪稳定。
具有良好心态，主动配合治疗。 [护理措施] 病人出现呼吸困难、胸闷等不适时，守候病人身旁，给病人以安全感。
耐心解答病人提出的问题，给予健康指导。 与病人/家属建立融洽关系，避免精神应激，护理操作细致、耐心。
尽量减少外界压力刺激，创造轻松和谐的气氛。 提供有关治疗信息。
5.这个心理学病例该如何分析强迫行为 想极力摆脱，但又无法控制 内心极度的痛苦和焦虑 强迫症 临床表现 多起病于青少年期或成年早期 强迫症状包括，强迫观念，强迫情绪，强迫意向和强迫行为（屈从，对抗，仪式行为） 诊断要点 至少有以下四项症状之一，强迫观念，强迫情绪，强迫意向和强迫行为（屈从，对抗，仪式行为） 强迫症状出自内心而非外力所致，即自我强迫 明知强迫症状不合情理，不切实际，毫无意义，但仍反复出现 对强迫症状力图抗拒，排斥而又不能控制，无力摆脱 强迫症状的出现会导致严重的内心冲突并伴有强烈的焦虑和痛苦情绪 求助者，幼年时期，父母对其教养方式不当，家庭环境的影响。
管教严格，让他在其性格，处事中养成了，凡是要按照规矩来，要尽善尽美，容不得一点错误。否则，就是不对的，不好的。
无法接纳真实的自我。这种稳定的行为模式，一直延续到成年，并以其他的方式表现，影响到了他的日常生活。
需要了解的资料，可以从强迫症的诊断要点出发，另外，对其症状的持续时间，表现，程度，感受，都要了解。 此外，是否采取过应对的方法。
对他的家庭环境，家人 性格 自己的对症状的看法，希望获得怎样的帮助。 对父母，家庭的意见 对自己生活的态度等 自控法，松弛法，意向逆转法等，或者系统脱敏 例如，系统脱敏 简单的来说，就是，把引起洁癖的情景，按照它给你带来的焦虑程度，由低到高进行排列。
然后，练习肌肉的紧张到放松的训练，直到，可以按照指令即使进入放松状态。就可以，进行配对脱敏 第一步，先放松全身，让自己进入放松状态。
第二步，想象触摸家中不洁的餐具而产生的恐惧，不舒服感，在产生这些感觉后，然后，令自己放松肌肉，并设法引起对这些属于自己的器具的亲切感情，再想象自己在商店里买东西触摸柜台，在公共汽车上触摸扶手的情景，当这些刺激引起恐惧，不舒服感时，令自己继续放松全身肌肉，并逐步产生其他人在这种司空见惯的情况下必然会出现的正常的情绪反应。最后想象自己的手和衣服被脏东西污染，并不断的放松肌肉，告诫自己不必紧张，没什么大不了的，谁都有可能弄脏手和衣服，最多是洗洗手和衣服而已。
这样循序渐进，就可以消除洁癖 这是，我所举的一个例子，你也可以根据自己的情况，做一些调整。 另外，每次你出现这些情况时，你也可以立刻做其他与此不相容的事，想洗手的时候，立刻，去看书，或者，倒水喝等等。
来抵消症状对你产生的影响。或者，每次出现，在心里大声说“停“，我是可以克制的，用自己的意志力来克服。
其他方法的详细步骤，你可以参考一下，一些心理诊断手册上面会有。 比较常用的，还有，例如，在出现症状的时候，立刻，去做其他需要集中注意力的事，自控法里，可以通过自己的意志力，每次出现症状的时候，在内心里喊”停“，没人的时候可以大声喊出来消除内心的强迫症状。
具体的，你可以从这些思路出发。 我明白你的意思。
以前，我们考类似的题目。 最主要的重点，就是要把症状的名称，定义。
临床表现，诊断要点，矫治。这几点要说明清楚的。
为了完善答题，需要结合题目，进行一些个人的分析。 例如，是什么造成了他的症状，找到刺激元。
家庭原生态结构。 从这个案例中，可以看出家庭，父母对他的影响是很大的，也是造成症状的直接原因。
要帮助他理解，症状背后所表现的真实需要。理解自己错误的认知，行为模式而给自己造成的影响，以及，如何帮助他建立新的行为模式。
至于治疗的方法，支持性心理治疗，认知，行为疗法。更常用的，就是上面所说的方法。
至于为什么要用这些方法，你把这个方法的定义写上去，其实，也能说明问题，或者，从中选择一个，详细的把步骤说明一下，也就说明了为什么 至少，你这么答题，不能说全部正确，但是，过关是没问题的。其他的，你可以根据自己的理解，结合题目中当事人的症状，自己展开一点就可以了。
如果，是论述题的话，就这么答。简单题，就没必要展开很多了。
