方法
目前所用RA分类（诊断）标准的评价
对类风湿性关节炎的诊断目前应用最多的仍是1987年美国风湿病学会(ARA) 提出的RA分类（诊断）标准:
① 每日晨僵持续1小时以上，时间超过6周；
② 3个或3个以上关节区的关节肿胀，至少6周；
③手的关节炎腕关节、掌指掌指、近端指间关节肿胀，超过6周；
④ 对称性关节炎，同时累及左右两侧相同的关节区，并不要求绝对对称，超过6周；
⑤ 类风湿结节；
⑥ 血清类风湿因子阳性；
⑦ X线检查符合类风湿关节炎改变，必须包括骨侵蚀，或关节局部或其邻近有明显的骨质脱钙；
凡具备以上7项中4项者即可诊断，根据一般观察，以上标准的敏感性为91%，特异性为88% 。由于此标准主要依赖于临床表现、骨关节X线改变和类风湿因子（RF）是否阳性。而RA早期临床表现常常不特异或不典型，骨关节X线的改变只有在关节软骨破坏到一定程度才出现，加之RF在RA早期可能不出现，且缺乏特异性（为什么说RF缺乏特异性？因为RF是抗人免疫球蛋白IgG的Fc段上抗原决定族的特异抗体，通俗地说就是一种抗IgG抗体，并不具有诊断的特异性。临床上发现除了在RA患者血清中检测出外，RF还可以在干燥综合征（SS）、系统性红斑狼疮（SLE）、硬皮病（PSS）、混合性结缔组织病（MCTD）等多种自身免疫病中出现，在一些感染性疾病中也可出现，甚至在一些正常老年人中可呈阳性。），发现采用此标准对早期不典型的类风湿性关节炎患者容易漏诊，所以说此标准不适于早期RA的诊断。
2. 对RA早期诊断的研究
近年来，国际上许多风湿病学家致力于RA早期诊断的研究，包括建立早期关节炎门诊，提出早期RA的大体诊断标准，建立RA早期诊断的自身抗体检测方法，及将CT、MRI和B超等影像学用于RA的早期诊断。
2.1 重视早期临床表现
欧洲一些国家成立了早期关节炎门诊，提出了病程大于12周、RF（+）、ESR快、DW4/DW14基因型者发展为RA的风险高。另一个统计数字显示，病程大于12周是判断发展为RA的重要指标。还有人提出了早期RA的大体筛选标准，即当患者就诊时出现了以下任何情况，如≥3个关节肿胀、MTP/MCP关节肿痛、晨僵≥30分钟，应做进一步相关检查，确诊是否患有早期RA。在2003年ACR大会上，Olivier Vitteoq等报道他们对314个病人进行了长达一年的随访，这些病人均至少有2个关节肿胀，且持续4周以上，病程小于6个月，未用DMARDs和激素治疗。一年后被确诊为RA的176人，非RA而患其他风湿病者138人。结果显示预测RA的独立参数是抗CCP抗体、关节肿胀数、握力和AKA阳性，最好的预测指标为抗CCP抗体。
治疗：
西医目前治疗RA的主要原则包括:(1)早期确立RA的诊断;(2)尽早应用慢作用药物或控制病情药物；(3)治疗方案(单一用药或联合用药)及用药剂量要注重个体化；(4)注意风险与疗效的比较“实施这些原则的主要目的是尽快减轻疼痛,缓解临床症状,控制病情发展,阻止不可逆的骨侵蚀,尽可能地保护关节及肌肉功能,改善患者的生活质量”，规范化治疗包括早期治疗、联合用药、个体化治疗原则。由于类风湿关节炎的病因及发病机理不十分清楚，目前尚无根治方法，但早期、规范化治疗能使绝大多数病人病情得到缓解，从事日常工作。否则，会失去最佳治疗机会，造成不可逆的病理改变，丧失关节功能，所以类风湿关节炎的规范化治疗非常重要。
1 早期治疗
早期治疗是近年来治疗理念的明显改变，近年来的研究发现，RA 滑膜炎在最初1～2 年内进展很快，50% 的关节软骨及骨破坏在此期发生，如采用传统金字塔治疗方案，即先选用一线药(非甾体，NSAIDs)，如芬必得、扶他林、莫比可、西乐葆、万络等非甾体抗炎药，治疗一段时间，无效或效果不满意，加用二线药（慢作用药），如金制剂、氯喹、柳氮磺胺吡啶、青霉胺等，再治疗一段时间，效果还不满意，再加用三线药物（细胞毒药），如甲氨蝶呤(MTX)、硫唑嘌呤、环孢A、来氟米特等，1～2 年时间过去了，很多病人已经出现了关节软骨及骨的破坏，失去最佳治疗机会。早期治疗是指一旦确诊RA，及时加用二三线改变病情药(DMARDs)，必要时联合用药, 以控制病情发展，使大多数患者病情完全缓解。
2 联合用药
联合用药的设想是同时使用作用机制不同或作用部位不同的药物以增加疗效，或每种药的用量小以减少副作用。如果单用NSAID，优点是起效快，但只能缓解症状，不能抑制疾病进展。如单用DMARDs，虽能使部分病人病情缓解，但需服药后2～3个月才起效，在起效之前，病人难以耐受。通常在疾病初期NSAID和DMARD联合用。另外对一些顽固性或难治性RA，单用一种DMARD病情不能控制，应尽早考虑合用2 种或2种以上DMARDs，甚至激素和生物制剂，使病情尽快缓解，以后逐渐将用药减少，最后用一种副作用少、耐受性好的药物维持治疗，即所谓“下台阶”或“倒金字塔”治疗方案。目前公认的最佳联合方案依次有：非甾体+MTX（7.5～15mg/w）+柳氮磺胺吡啶[40mg/(kg.d)]；非甾体+MTX+抗疟药；非甾体+MTX+青霉胺；非甾体+MTX+金诺芬；非甾体+MTX+硫唑嘌呤；非甾体+MTX+植物药。无论那一种都有MTX，如果患者对MTX不能耐受，则可改用与其他改善病情药物联合。为避免药物不良反应，联合治疗中所选用的各种药物均可酌情减量，如MTX可选用7.5mg/ 周和柳氮磺胺吡啶1.5g /日。 Grigor等在《柳叶刀》杂志发表的文章提倡更为积极的强化治疗方案治疗RA，对RA病人给予柳氮磺吡啶[40mg/(kg.d)]及羟氯喹[6.5mg/(kg.d)]，并联用甲氨喋呤（每周不超过25mg），必要时联用激素或改用来氟米特或金诺芬等三种药物联合治疗，结果证明接受这种强化治疗的RA患者的ACR70缓解率明显高于常规治疗的RA（71％VS18％）。尽管这种治疗方法可能并不适用多数的轻症患者及早期RA，但研究结果表明了积极用药对RA的缓解具有重要的意义。
美国风湿病学会2002年对RA治疗指南进行了修订，新增加了5种治疗药物，包括来氟米特、依那西普（etanercept）、因福利美(infliximab)、环孢素及米诺环素。又为联合用药增加了新的选择。
3规范化治疗的核心——个体化用药
众所周知，RA是一种异质性疾病，临床表现、对治疗的反应以及预后转归都有很大不同，治疗也应遵守个体化治疗原则。而规范化治疗的核心是实现用药的个体化，即根据患者的病情为患者选择疗效显著而无明显不良反应的个体化治疗方案，从而达到控制病情的目的。临床上，应在考虑到药物的疗效和不良反应的前提下，为患者选择可能的“最佳”剂量与用法因此应该强调，在剂量个体化及注意不良反应的前提下，早期给予RA患者足量、足疗程的DMARDS对其病情的缓解具有重要意义。
少数病例（10%左右）属于所谓的“良性”RA（包括自限性关节炎及持续性非侵蚀性关节炎），临床症状轻，发作一次以后缓解至少一年或不再发，对这类患者可选用一种NSAID和一种DMARD，症状控制后停用NSAID，DMARD维持治疗一段时间，也可以减量至停用。
大多数病人病情时好时坏，反复发作，这类病人（属于持续性侵蚀性关节炎的病情较轻者）如不规范化治疗，1～2年内可出现关节软骨和骨的破坏，其中有的病人对治疗反应好，经一种DMARD治疗病情可获得缓解，但需长期维持治疗；有的病人经一种DMARD治疗，病情不能完全缓解，尤其是血清中有高滴度自身抗体及免疫球蛋白者，需2种或2种以上DMARDs联合治疗，病情控制后，再选用一种耐受性好的DMARD维持治疗。
中医治疗：
一、风寒痹阻证
【临床表现】肢体关节冷痛，游走不定，遇寒则痛剧，得热则痛减，局部皮色不红，触之不热，关节屈伸不利，恶风畏寒，舌质淡红或舌苔薄白，脉弦缓或弦紧，或浮。
【证候分析】寒为阴邪，主收引凝滞，风性清扬上行而数变，故风寒之邪侵袭人体，闭阻经络关节，而致气血运行不畅，可见肢体关节冷痛，屈伸不利，痛无定处；寒为阴邪，阴盛则寒，故局部皮色不红，触之不热；遇寒则血脉更加不畅，故痛更剧，香热则气血畅，故痛减；舌质淡红，苔白，脉弦缓或弦紧为寒邪之象，脉浮为风邪外感之象。
【治则治法】祛风散寒，温经通络。
【方剂】防风汤加减。
【方解】防风、麻黄祛风散寒；肉桂温经散寒；当归养血活血，有“治风先治血，血行风自灭”之意；秦艽，除风湿、止痹痛；葛根解肌止痛；茯苓健脾渗湿；姜、枣、甘草和中调营，且生姜有助诸药发表散寒之意；诸药相合，有祛风散寒、温经通络之功。
二、风湿痹阻证
【临床表现】肢体关节肌肉疼痛、重着、游走不定，或有肿胀，恶风、汗出、头痛、发热，肢体沉重，小便不利，舌质淡红，舌苔薄白或腻，脉浮缓或濡缓。
【证候分析】风为阳邪，其性开泄，善行而数变，可见疼痛游走不定；风邪袭表，卫气不固，而见汗出、恶风；卫阳与风阳相搏而见发热，风为阳邪，易袭阳位，可见头痛；湿为阴邪，其性重着粘滞，湿邪侵袭，留而不去，可见肢体关节沉重疼痛；湿伤脾胃，运化失司，水液不循常道，故见肢体关节肿胀，小便不利；舌质淡红，舌苔薄白或腻，脉浮缓或濡缓均为风湿外袭之象。
【治则治法】祛风除湿，通络止痛。
【方剂】蠲痹汤加减。
【方解】方中以羌活、独活、桂枝、秦艽、海风藤、桑枝祛风除湿通络；辅以当归、川芎活血化瘀；木香理气；乳香伸筋活络止痛，并以甘草调和诸药。偏风胜者，可加防风；偏湿胜者、可加防已、苡仁、苍术；兼寒者，加制附子；痛在上肢者，可加桑技、桂技、姜黄；痛在下肢者，可加牛膝、续断。
三、寒湿痹阻证
【临床表现】关节肿胀疼痛，痛有定处，晨僵屈伸不利，遇寒则痛剧，局部畏寒怕冷。舌苔薄白，脉浮紧或沉紧。
【证候分解】人体营卫气血不和，复感风寒湿邪，发而为痹。寒为阴邪，主收引凝滞，气血为寒邪所阻遏，经脉不通而见关节疼痛；遇寒则邪愈盛，而经脉不利尤甚，疼痛更剧；湿性重浊粘滞，寒湿相合，痛有定处而不移，而见局部畏寒怕冷；舌苔薄白，为风寒湿之象，脉浮紧为风寒偏 盛，脉沉紧为寒湿偏盛。
【治则治法】疏风散寒，祛湿通络。
【方剂】乌头汤加减。
【方解】乌头大辛大热，祛风除湿，温经散寒；麻黄助温阳散寒止痛；白芍养血；黄蔑益气，使气血调畅；白蜜 能解乌头之毒。全方共奏祛风除湿，温经散寒止痛之效。病在上肢可加桑枝、桂枝；病在下肢可加独活、牛膝。四、风湿热郁证
【临床表现】关节红肿疼痛如燎，晨僵，活动受限。兼有恶风发热，有汗不解，心烦口渴，便干尿赤。舌红，苔黄或燥，脉滑数。 【证候分析】素体阳盛，内有蕴热，复感风寒湿邪可郁而化热，或风寒湿邪阻经络日久化热，或为感受风湿热邪所致。热为阳邪，阳盛则热，故可见发热。外邪袭表，卫阳不固而见恶风。湿为阴邪，重着粘滞，可见发热有汗不解。热扰心神，而见心烦，热邪伤阴，可见口渴，便干尿赤。舌红、苔黄，脉滑数为湿热之象，苔燥为湿热伤阴所致。
【治则治法】疏风清热，除湿通络。
【方剂】宣痹汤加减。
【方解】方用防己以清热利湿，通络止痛；蚕砂、苡仁、赤小豆利水渗湿；连翘、桅子、滑石以清热除湿；诸药合用，有清热利湿，通络止痛之功。热盛可加石膏、知母，湿重可加苍术、萆薢，风盛可加羌活、防风、秦艽。
四、寒热错杂证
【临床表现】肢体肌肉关节红肿热痛，但局部畏寒，或自觉发热而触之不热；或肢体关节屈伸不利，得温则舒，甚则关节僵硬、变形，但发热恶寒、咽痛明显、小便黄，大便干，舌红、苔白或舌淡苔黄，脉弦数或弦紧。
【证候分析】寒热错杂证的发生与个人的体质因素和感邪情况有关。若素体阳热偏盛，而感邪偏寒，或素体阴盛，而感邪偏热皆可产生寒热错杂证。肢体肌肉关节红肿热痛，但局部贯寒是由于湿郁化热而寒邪未除，或因机体感受风寒湿邪旧久所致；寒邪伤阳，络脉痹阻而见肢体关节屈伸不利，得温则舒；痹阻日久，筋脉不用，而见关节僵硬，变形；但复感风热之邪，可见发热恶寒，咽痛明显；热邪伤阴而见小便黄，大便于；素体阴虚而复感寒邪可见舌红、苔白；素体阳虚复感风热之邪可见舌淡苔黄；寒热错杂之证常见弦数或弦紧脉。
【治则治法】温经散寒，清热除湿。
【方剂】桂枝芍药知母汤加减。
【方解】方中桂技、麻黄发表散风寒且有温经通络之功；附子温阳散寒，走而不守，通行十二经脉；芍药、知母清里热，生姜、甘草调和诸药。全方配合具有温经散寒，清热除湿之功效。热重可加生石膏、黄芩忍冬藤以清热；寒盛可加羌活、川芎、细辛以温经通络；关节疼痛明显可加用全蝎、蜈蚣等虫类药以通络止痛。
五、热毒痹阻证
【临床表现】关节红肿疼痛明显，得冷则舒，壮热烦渴，面赤咽红，溲赤便秘，舌红或红绛，苔黄或黄腻，脉滑数或弦数。
【证候分析】素体阳热偏盛或阴虚有热，感受风寒湿邪，郁久化热，或感受热毒之邪，“热为火之渐，火为热之极”，热盛终成火毒，火毒流于关节而见关节红肿疼痛明显，得冷则舒；热毒内入营血，可见壮热烦渴；或迫血妄行而见肌肤红斑；面赤咽痛，溲赤便秘，舌红、苔黄，脉滑数或脉弦数均为热毒炽盛之象。
【治则治法】清热解毒，凉血通络。
【方剂】清瘟败毒饮加减。
【方解】方中重用石膏以清气分之热；用犀角清热凉血；黄连、黄芩清上焦这热；丹皮、栀子、赤芍清泄肝经之火，连翘、玄参散上焦浮游之火；生地、知母滋阴清热，全方具有清热解毒凉血养阴之功。高热不退可加羚羊角清热；大便函不通可加大黄以通腑泻热；关节红肿明显可加用忍冬藤、桑枝、板蓝根等以清热解毒通络。
